АУ Советская районная больница Анкета для прохождения диспансеризации

Основное меню

Главная

Анкета для прохождения диспансеризации

Важная информация

Видеоролики

Школа здоровья онлайн

Советские интерны

Анкета для прохождения диспансеризации

Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза

Укажите Ф.И.О.
Укажите пол	Мужской Женский
Укажите дату рождения (день, месяц, год)
Укажите сколько полных лет

1	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?	Да Нет
2	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?	Да Нет
3	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?	Да Нет
4	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?	Да Нет
5	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?	Да Нет
6	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)?	Да Нет
7	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?	Да Нет
8	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?	Да Нет
9	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?	Да Нет
10	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек?	Да Нет
11	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование?	Да Нет
12	Если «Да», то какое?
13	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина?	Да Нет
14	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?	Да Нет
15	Был ли у Вас инфаркт миокарда?	Да Нет
16	Был ли у Вас инсульт?	Да Нет
17	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?	Да Нет
18	Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки?	Да Нет
19	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?	Да Нет
20	Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли,ощущения исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы,адаптации к холоду (в тепле,в покое) и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина	Да Нет
21	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?	Да Нет
22	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка??	Да Нет
23	Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?	Да Нет
24	Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?	Да Нет
25	Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?	Да Нет
26	Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?	Да Нет
27	Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?	Да Нет
28	Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?	Да Нет
29	Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?	Да Нет
30	Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?	Да Нет
31	Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?	Да Нет
32	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)	Да Нет
33	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
34	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?	До 30 мин. 30 мин. и более
35	Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?	Да Нет
36	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу,не пробуя ее?	Да Нет
37	Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?	Да Нет
38	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?	Никода Раз в месяц и реже 2-3 раза в неделю Более 4 раз в неделю
39	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз (1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива)?	0 порций 1-2 порции 3-4 порции 5-6 порций 7-9 порций Более 10 порций
40	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций (6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива)?	Никогда Раз в месяц и реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю Более 4 раз в неделю
41	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)	Да Нет
42	Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе «на ногах», новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)?	Да Нет
43	Если «ДА», то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло с момента выздоровления
44	и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)	Легкая Средняя и выше Незнаю
45	Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией(COVID-19)?	Да, существенное Да, незначительное Нет, не ощущаю
46	Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
47	Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
48	Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
49	Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
50	Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
51	Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
52	Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП	Основной Второстепенный Отсутствовал
53	Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID19)?	Основной Второстепенный Отсутствовал

< Страница 1 из 5 >

Согласен на обработку персональных данных

Ожидайте, анкета отправляется...

Анкета успешно отправлена!

Закрыть

Вызов на дом участкового врача-педиатра
Вызов на дом участкового врача-терапевта (фельдшера)

Вызов врачей осуществляется с пн по сб с 08:00 до 12:00

ЗАЯВКА
НА ПЛАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА COVID-19

ПЦР-исследование, включая забор материала для исследования — 1923 руб.
Экспресс-тестирование на антиген коронавируса — 880 руб.

Поздравь любимого доктора

Поздравления

Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза

Вызов на дом участкового врача-педиатра
Вызов на дом участкового врача-терапевта (фельдшера)

ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ РЕЦЕПТА
НА ЛЬГОТНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

ЗАЯВКА
НА ПЛАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА COVID-19

Заказать документ

Отправить отзыв

Поздравь любимого доктора

Поздравления

Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза

Вызов на дом участкового врача-педиатра Вызов на дом участкового врача-терапевта (фельдшера)

ЗАЯВКА НА ОФОРМЛЕНИЕ РЕЦЕПТА НА ЛЬГОТНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

ЗАЯВКА НА ПЛАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА COVID-19

Заказать документ

Отправить отзыв

Вызов на дом участкового врача-педиатра
Вызов на дом участкового врача-терапевта (фельдшера)

ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ РЕЦЕПТА
НА ЛЬГОТНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

ЗАЯВКА
НА ПЛАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА COVID-19